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我是临床医学工作者,从事外科临床医疗工作40多年,积累了丰富的经验。平时喜欢跳国标舞,电脑,太极拳运动,喜欢陈式太极拳,最近喜欢打乒乓球运动。自己购买了乒乓球台,乒乓球发球机等设备。

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溃疡性结肠炎诊治新进展  

2009-02-17 21:43:26|  分类: 医学知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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溃疡性结肠炎诊治新进展


【关键词】  溃疡性结肠炎

  溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)和克隆病(Crohns disease,CD)同属于炎症性肠病(Inflanntory bisease,JBD)。其病因及发病机制目前尚不清楚,免疫系统异常是造成炎症和组织损伤的内在因素,并与遗传、环境、微生物等因素密切相关。60%~85%UC患者血清中可检测到多种自身抗体,其中报道较多是该同型抗中性粒细胞胞浆抗体(PANCA),并发现其与HLA一DR2相关。临床表现主要是腹痛、腹泻,黏液脓血便、里急后重等症状;并可伴有关节损害,发生机率为11.5%~15.7%,多累及外周关节和中轴关节;同时还有肠道外,以皮肤病变最常见(约占10%~25%);另外还可出现深在的疼痛性口腔溃疡、小腿溃疡、发热及体重下降等。
  
  1  诊断   

  1.1  临床表现  溃疡性结肠炎的症状与炎症的范围和程度有关。最常见的症状为腹泻伴脓血便、腹痛、里急后重、腹胀、乏力。大便的稠度是可变的,有少数UC存在着便秘。受累结肠的范围越大,腹泻的可能性越大,里急后重反映了直肠的顺应性下降。鲜血附着大便的表面或便后滴血,除非做结肠镜检查排除UC,否则不能仅凭经验诊断为痔疮。   

  重症的溃疡性结肠炎常可伴随全身症状,发热、乏力、脱水、心动过速、恶心、呕吐、水电解质紊乱、维生素及蛋白缺乏等;腹部压痛,反映了炎症进展至结肠的深层;全腹胀、肠鸣音减弱或消失伴有心悸和呕吐是暴发性结肠炎或中毒性巨结肠的预兆。   

  缓解期的UC大正常,有些可有肠激惹综合征(IBS)。偶有绞痛、不规律的排便和黏液便,无脓血。   

  1.2  实验室检查  血常规可出现小细胞低色素性贫血,白细胞可有增高,血小板数可明显升高。纤维蛋白原增高、血清蛋白降低、α1和α2球蛋白明显升高及血沉增速。粪便外观呈黏液脓血便,镜检可有多量红、白细胞。  

  1.3  内镜检查及病理活检  内镜检查给UC的诊断提供可靠依据。纤维结肠镜下直接观察到结肠粘膜的病理特点,并可取活组织检查。早期可见肠粘膜因毛细血管模糊,呈大小不等的红斑,伴有粘膜充血、水肿,进一步发展为粘膜糜烂、粗糙、质地变脆,触之易出血。重症UC粘膜粗糙,血管难于辨认。此外可见假息肉或炎性息肉,有蒂或无蒂,色鲜红、苍白或鱼肉色。慢性炎症时有直肠瓣变钝,乙状结肠呈管状、炎症反应持续并对称。UC时可根据隐窝结构、固有层内的炎症细胞浸润程度及炎症的分布,区分急性与慢性病变。隐窝形状不规则、扩张或分支是慢性UC的表现。也可有隐窝萎缩,粘膜面变形。  

  1.4  X线检查  钡剂灌肠有以下特点:①黏膜粗乱或有细颗粒变;②多发性浅龛影或小的充盈缺损;③肠管缩短,结肠袋消失可呈铅管状。  

  1.5  核素标记检查  具有无创伤、简便的优点,是诊断和鉴别诊断炎症性肠病(IBD)的新方法,主要有以一下几种:①用腹部闪烁荧光法检测99m Tc-HMPAO标记的白细胞:病变处的多肽和小分子物质可以吸引中性粒细胞进入病灶。根据吸收情况,不但能确认是否有肠道炎性疾病、病变范围和严重程度,还可以鉴别UC与克罗恩病。因前者表现为连续吸收,而后者则表现为不连续吸收,部分学者认为其结果可以等同内镜检查法[1]。用In11100-Oxine标记白细胞可以达到同样目的的诊断途径,但敏感度和特异性均不如本法。②111In及99m Tc标记人免疫球蛋白:其机理是人免疫球蛋白能非特异性浓集于水肿细胞的间隙,可以通过闪烁荧光法检测。一般认为其诊断价值不如核素标记白细胞;但也不失为一种可供选择的方法[2]。③其他核素标记法:如标记抗人粒细胞单克隆抗体及抗细胞粘附分子,也有一定的临床价值。  

  2  治疗   

  2.1  免疫调节剂  硫唑嘌呤及6-巯嘌呤为特异的核糖核酸合成抑制药物,主要抑制T细胞的免疫反应,发挥抗炎作用。用于对皮质类固醇依赖或不能耐受者,或不能用SASP,不能做手术者。UC病变结肠切除可达治愈效果,对该类药物的依赖不如CD。由于一般用药3~6个月才获显效,限制了其应用范围。环胞菌素A于1978年Lithtiger开始使用。静脉滴注用于重症暴发型病例,可收到及时缓解效果,对激素无效的病例可以一试。新近推荐微乳胶制剂(neoral)口服,疗效不亚于静脉给药,且价廉、副作用少。FK506为新型免疫抑制剂,可抑制T细胞反应,静脉滴注用于UC有良效。  

  2.2  新免疫疗法  由于多种细胞因子参与UC发病,并与其严重度、复发有关,近年研究细胞因子单抗和重组细胞因子对UC的治疗取得了突破性进展。抗TNF-α。单抗己应用于临床。Targan[3]等报告用以治疗108例中、重度UC,发现1次小剂量静脉使用,即迅速显效,有效率达80%,而对照组仅21%;完全缓解率33%,而对照组仅4%,远期疗效尚待观察。重组IL-10为抗炎细胞因子代表,用于46例对皮质类固醇无效的CD,静脉使用1周为一疗程,50%完全缓解,对照组仅23%;大样本的皮下注射IL-10的临床观察正在进行[4]。有人研究在IBD局部炎症级联反应的更近部位,如涉及T细胞分化、蛋白转录等程序作为治疗的靶向,包括磷酸二酷酶(PDEIV)抑制剂、核因子(NFKB)抑制剂的使用,预计亦将有良好前景。不少学者倡导联合使用细胞因子的治疗以有效地控制肠道炎症。  

  2.3  氨基水杨酸类  目前认为与抑制自然杀伤细胞的活性、抑制抗体、白三烯及前列腺素样物质生成及清除自由基等有关。柳氮磺吡啶(SA SP)口服后在肠道由细菌分解为磺胺吡啶和5-氨基水杨酸(5-ASA),起主要作用的是后者。认为是由于抑制前列腺素的合成,而起止泻作用。前者副作用大,但单用口服5-ASA在上消化道吸收,无足量药物达到结肠,且可随着粪便迅速排出,难以发挥疗效。用药要足量,4~6g/d,分3~4次口服,症状完全缓解,无脓血便,便次为1次/d后,改用维持治疗量2g/d,口服1~1.5年。近年有用高分子材料膜包裹5-ASA微粒压片,口服后到达结肠5-ASA释放,发挥疗效。例如:爱迪沙、颇得斯安等,这类药物副作用较少。  

  2.4  肾上腺皮质激素  其作用机制与非特异性抗炎、调节免疫反应有关。主要用于SASP, 5-ASA疗效不佳及重症UC患者,一般活动性UC,以口服泼尼松40~60mg/d,病情严重可静脉滴注唬珀酸氢化可的松200~300mg/d,或用后者100mg加入100mL液体中直肠滴入。应用皮质激素见效后应维持1~2周,再逐渐减量,开始每7~10d减2.5~5mg,到每天20mg后,每2周减2.5~5mg,一般维持剂量为lOmg/d左右。减量过程中一旦复发,应尽快提高皮质激素用量,并加用SASP[5]。  

  2.5  生物治疗  以抗肿瘤坏死因子(TNF-α)单克隆抗体为代表。 TNF-α是UC发生、发展、转归的重要因子,在UC患者的血清、粪便及尿中均显示TNF-α浓度升高,TNF-α是由T细胞和巨噬细胞分泌的细胞因子,被金属蛋白酶TNF-α活化酶激活,其中包括黏附分子表达增加、巨噬细胞的激活以及炎性细胞因子的生成。TNF-α单克隆IgG抗体能有效而快速中和TNF-α,同时减少致炎细胞因子及抗细胞间黏附分子的释放。其代表为infliximab(CA2)为人鼠嵌合型IgG1单克隆抗体,有报道5-20mg/kg Inflixmab治疗8例拟行结肠切除的重症UC患者,有5例临床症状得到缓解[6]。 

  2.6  黏附分子抑制治疗  黏附分子在炎性细胞浸润和组织炎症形成中起着重要作用。整合素α4β7和黏膜地址素细胞黏附分子(Mad-CAM)相互作用介导肠黏膜淋巴细胞的归巢。单次输注3mg/kg抗α4整合素可使10例活动性UC患者中6例病情得到改善[7]。  
  
  2.7  营养支持疗法本疗法  作用在于:①补充营养不足;②控制疾病活动性;③长期维持营养。肠道营养(EN)方面要素饮食的使用使患者营养改善的同时疾病活动性下降,其原因可能与患者肠道菌群的改变、下段肠道得到休息以及避免了外源性致敏原刺激等有关。完全胃肠外营养(TPN)用于严重营养不良者、术前术后的短期营养支持、肠瘘及短肠综合征等患者,有利于使患者渡过难关、瘘管闭合及降低疾病活动。铁剂、叶酸与VitB12的补充有助于贫血的改善,后者对受累回肠大于50cm者尤为重要。此外,多种维生素,铁、钙、镁、锌等微量元素的补充亦应时时考虑。   

  2.8  肝素(heparin)  UC往往表现粘液血便或便血,其出血原因是由于肠粘膜炎症、糜烂、溃疡所致,非为凝血功能低下;有的UC患者处于高凝状态;有的UC患者有不同部位的微血栓形成。所以应用肝素类药物治疗UC取得较好疗效,这可能与此类药物能改善UC患者的高凝状态,抑制血小板活化及抗炎、抗过敏、抗微血栓等多种药理作用有关[8],常用肝素钠含片,1片(1200 IU)-2片,每天3次或肝素皮下注射或静脉注射(5 000~10 0001U/d)。视病情适当延长,一般1~3个月以上。治疗中一定每周检测凝血功能。  

  2.9  肠道菌群调整  肠道菌群是胃肠道炎症的主要刺激。致病性微生物在IBD中的作用迄今仍未明了,但一些非致病性细菌,特别是拟杆菌(bacteroids)可能通过CD4+T细胞,而对遗传学上的易感性宿主具有促进炎症发展的作用。宿主菌群通过特异性抗原或非特异性地刺激免疫反应的机制尚不明确,但调整这些肠道菌群己表明,可有益于UC的治疗。通过口服用Nissle株大肠杆菌,已表明可预防Crohn病与溃疡性结肠炎的复发[9]。最近,有研究进一步表明,某些乳酸杆菌(lactobacillus)株可通过上调肠道IgA及抗炎细胞因子(IL-6, IL-10)的分泌而发挥保护性免疫调节作用,被用于慢性IBD患者的治疗[9]。  

  2.10  灌肠疗法  思密达灌肠液,配制方法:将思密达粉剂6g,溶于生理盐水100m1中作为灌肠液,温度38~40℃,10~15min灌完,保留3h, 14天为1个疗程。  

  2.11  其他治疗  ①尼古丁(nicotine):Green[10]等报告,口服尼古丁,用尼古丁制剂灌肠甚至吸烟都有助于UC症状的缓解,作用原理可能是通过释放NO而产生的,真正的原因有待进一步研究。②抗生素治疗:虽然感染病因学说至今末被证实,但应用甲硝唑口服或灌肠均收到较好效果,特别是维持UC缓解症状有效。常用剂量为10-20 mg?kg-1?d-1,疗程一般为2个月以上。③血栓素合成酶抑制剂(ridogrel)可能通过抑制花生四烯酸代谢过程中血栓素(TXA2)的生成而减轻粘膜损伤;④鱼油(fish oil)具有脂氧化酶抑制作用,用于高度复发危险病例,可以维持缓解。⑤色甘酸钠及酮替芬具肥大细胞稳定作用,用于嗜酸性细胞升高及组织浸润病例
  
  2.12  中药治疗  本病活动期用清热、解毒之剂,如白头翁汤、葛根荃连汤及香连丸加减;缓解期治宜健脾益胃,如参荃白术散及归茂六君子汤加减。此外,中药制剂灌肠如锡类散、冰硼散灌肠,每次1g,每日1~2次,对轻、中度患者有良效。

 

 

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