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我是临床医学工作者,从事外科临床医疗工作40多年,积累了丰富的经验。平时喜欢跳国标舞,电脑,太极拳运动,喜欢陈式太极拳,最近喜欢打乒乓球运动。自己购买了乒乓球台,乒乓球发球机等设备。

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外科医生从容应对急腹症  

2011-04-03 14:42:30|  分类: 我的专业普外科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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扬州大学第一临床医学院外科主任医师 王道荣 
 
  急腹症是腹部急性疾患的总称,以急性腹痛为共同临床表现,具有发病急、变化快、病情重的特点。由于原因复杂,病情急迫多变且严重,往往需要及早剖腹探查,但如运用不当,会出现许多错误,影响预后。

  不是所有急腹痛都要手术

  手术仅适用于外科感染或梗阻引起某个腹内脏器的局限性、器质性破坏达到一定程度,如不及时手术治疗,可能发生生命危险者,如急性化脓性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。

  还有许多急性腹痛都是功能性的,如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症;或者是仅限于消化道黏膜层表浅性炎症,一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏,痊愈后,基本上可以恢复正常解剖结构,功能也随之恢复正常,如急性胃炎、急性肠炎。此类疾病忌手术治疗。

  也有其他类疾病,位于邻近的解剖部位,如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛,可以神经反射性地引起急性腹痛,也不应施行剖腹手术。

  抓住外科急腹症的共同特征

  除了作全面的病史询问、详尽的体格检查以及各种特殊检查外,还要掌握外科急腹症的共同特征,具体概括有以下几点:

  1.有明显的突发性剧烈腹痛,持续或短期阵发,或为持续疼痛基础上的阵发性加剧,极少表现有较长的完全无痛间歇期。

  2.有固定的压痛点,如急性阑尾炎在右下腹,急性胆囊炎在右上腹,溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹,急性胰腺炎在左上腹,而功能性疼痛则游走不定且无固定压痛点。

  3.压痛点和自诉腹痛部位相一致,有明显的腹肌紧张。

  4.以上三者的强度,愈来愈明显且强度持续上升。

  5.患者仰卧在床上,不敢移动怕腹痛加剧。

  6.腹部触诊可以引起疼痛加剧而拒按,而功能性腹痛者则常用拳头紧压疼痛点处,以求缓解。

  7.用局部热敷、热水袋、一般止痛药、解痉剂都无效,但这些措施却能明显减轻功能性腹痛。

  8.外科急腹症以腹痛为主要症状开始,且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程。而内科腹痛,特别是反射性的,常以其他症状为主症,如肺炎先有呼吸道症状、伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻,这些症状在整个病程中占主要地位。

  手术时机千万别错过

  外科急腹症需要手术,还有一个手术时机的问题。较为常见的失误是手术时机选择过晚,发生不良后果。

  1.原小手术可以治愈者,被迫改用较大手术。如急性肠扭转或肠套叠早期可作单纯复位,但到晚期受累肠段发生坏死,需做肠切除。

  2.病情严重化,如胃十二指肠溃疡早期穿孔,腹膜炎尚未广泛形成,漏出物质也容易清除,到了晚期有脓液充满整个腹腔,极易发生中毒性休克,病死机会也增加,术后容易发生粘连性肠梗阻。

  3.并发症增多、增剧,如急性阑尾炎穿孔后容易导致盆腔脓肿、膈下脓肿,甚至门静脉炎;胆管结石可以发生急性梗阻性化脓性胆管炎,容易发生中毒性休克。

  对感染疾病来说,当感染病变开始到达浆膜层,刚引起腹膜刺激症状时手术最合适。典型的临床表现是:自觉持续的腹痛更加剧烈,压痛点固定,腹肌紧张明显,体温38℃~39℃,血白细胞在(1~2)×104/mm3之间。

  对梗阻疾患,手术宜在肠管刚开始出现不可逆的完全性梗阻或嵌顿形成之时施行。临床表现可见典型阵发性腹痛,呕吐频繁,肠鸣音高亢,有气过水声,有固定压痛点,但腹部柔软,无腹肌紧张,体温并不升高。

  切口选择避免出错

  手术切口应为离病变器官最近的腹壁处,常见切口选择失误有两种情况:

  1.进腹后发现术前判断错误,以致所用的切口不易暴露病变部位,此时则需延长切口。延长切口时应注意:①宜根据病情,在直切口上加作一横形或斜形附加短切口,如“├”、“┦”、“〈”(斜向剑突)、“」”(适用于乙状结肠、直肠病变)。②切忌作相距甚近的两个直切口,或两个相隔甚近的附加横切口,以致切口间的皮肤缺血坏死,或因此连续切断多根腹壁神经,造成腹壁肌肉萎缩,易形成切口疝。

  2.对诊断无定位把握时,稳妥的选择是作右侧经腹直肌切口,以脐部水平相当于切口中点,上下腹壁各半,进入腹腔。根据探查结果,上腹部器官病变,切口可向上延,直至剑突,也可予以切除;病变位于下腹,切口向下延,其下端可转向耻骨联合;也可用腹正中切口,右侧围绕脐部,延长原则同上。目前我们的探查切口基本都采用以上方式。如果术前疑诊上腹病变,可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口;如疑为右下腹病变,可做右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。

  但是,剖腹探查应避免选用横切口或斜切口,因其不易作恰当的延长。剖腹探查更不能用针对某种疾病的特定切口,如麦氏切口,一旦术中发现不是阑尾炎,而是结肠癌,需作一期右半结肠切除术,难以延长,另作切口也很困难。

  已做过手术的再次剖腹探查时,原切口下的腹腔往往有较多的粘连,如胆道再次急诊手术,从原切口进腹,显然是一个失误,极易造成切口粘连的肠段损伤。此时应避免选择原切口。但如因术后粘连肠梗阻而再次剖腹,并怀疑粘连又在原切口处,被迫采用原切口时,亦不可采取“单刀直入”的做法。应切去原切口腹壁段瘢痕,切开腹膜时,应采用“三提三落”法,即术者提起一处腹膜,第一助手在其对侧提起另一点,为了防止钳夹住腹内脏器,术者旋即放开镊子,再轻轻提起腹膜,第一助手也作同样放开后再提起动作后,才切开腹膜。切开一小口后,用钳提起切开缘,术者用手指伸入,探查粘连情况,并从粘连空隙或较松弛处作为突破口,逐渐推开粘连的脏器。(《实用医学》下期将继续讲解探查过程中的思路,敬请关注)
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